Jamais la Belgique n’avait compté autant de malades de longue durée. Les mutualités doivent s’en expliquer ce lundi devant le Parlement. Roger Toelen (69 ans), ancien haut fonctionnaire et médecin, a décidé de prendre les devants et de lever un coin du voile. Après près de trente ans passés à l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI), il révèle pour la première fois comment, pendant des années, un meilleur contrôle des malades de longue durée a été systématiquement bloqué par les mutualités. « Un jour, un confrère s’est présenté en larmes dans mon bureau parce qu’il ne supportait plus la pression. »

Peu de personnes en Belgique connaissent aussi bien le fonctionnement du système de contrôle des malades de longue durée que Roger Toelen. L’homme a lui-même été médecin-conseil au sein d’une mutualité avant d’effectuer toute sa carrière à l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI), qui fixe les règles en matière d’incapacité de travail. « Cela a été le fil conducteur de presque toute ma carrière », explique-t-il lorsque nous prenons place à la table de son salon. « J’ai commencé comme médecin-inspecteur avant de gravir les échelons jusqu’au poste de conseiller général, juste en dessous de la direction. »

Qu’un ancien haut fonctionnaire accepte de parler ouvertement de ce qu’il a vu au sein de l’administration reste extrêmement rare. Pourquoi le faire aujourd’hui ?

Roger Toelen : « Nous battons actuellement tous les records, et cela résulte en partie de décisions prises il y a des années. Je pense que les citoyens ont le droit de savoir comment les choses se sont déroulées. Et puis, je constate qu’il existe une véritable peur de parler. Il y a quelques semaines, j’ai vu sur la VRT des médecins expliquer qu’ils ne pouvaient pas exercer correctement leur travail au sein des mutualités, c’est-à-dire contrôler les incapacités de travail. Ils n’osaient témoigner qu’anonymement, cela m’a interpellé. Je suis pensionné depuis 2019, je peux donc parler librement. Et je souhaite le faire, car je sais que beaucoup d’anciens confrères sont animés des meilleures intentions, mais se heurtent à des blocages. »

À qui faites-vous référence ?

« Aux médecins-conseils. Ce sont eux qui contrôlent les personnes en incapacité de travail. Ils dépendent des mutualités, mais se sentent mal à l’aise dans cette position : ils ont le sentiment de ne pas être suffisamment indépendants et de ne pas pouvoir exercer correctement leur métier. Et cela fait des années que cela dure. »

C’est-à-dire ?

« Durant toute ma carrière, j’ai vu des médecins-conseils subir la pression des mutualités. J’ai moi-même commencé comme médecin-conseil et j’ai vu des confrères être convoqués parce qu’ils avaient supprimé ou refusé l’incapacité de travail de certains affiliés. »

Vous parlez ici des années 1980. Ces pratiques n’ont-elles pas disparu depuis ?

« J’en suis loin d’être convaincu. Pendant toute ma carrière à l’INAMI, j’ai entretenu des contacts étroits avec les médecins-conseils. Je sais très bien ce qui se dit dans le milieu. Il y a moins de dix ans, un médecin s’est présenté en larmes dans mon bureau parce qu’il n’en pouvait plus. Il estimait ne pas pouvoir faire correctement son travail et voulait que les médecins soient retirés des mutualités. J’en ai vu beaucoup dans cette situation. Tous étaient épuisés de devoir travailler sous la pression d’un pilier politique. »

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Pourquoi ces médecins ne demandent-ils pas à être transférés dans une agence publique indépendante ?

« Beaucoup l’ont fait. À trois reprises, j’ai vu une délégation de médecins-conseils demander à la direction de l’INAMI d’être retirée des mutualités. À chaque fois, cela a été refusé sans la moindre explication.

La dernière fois remonte à 2018. J’ai été convoqué avec mon directeur par l’administrateur général. Dans le couloir, nous avons croisé la délégation de médecins-conseils venue plaider pour ce transfert. Dès le début de la réunion, l’administrateur général leur a fait savoir que c’était hors de question, sans s’appuyer sur aucun argument. J’avais pourtant préparé deux scénarios pour organiser ce transfert, que je n’ai même pas eu l’occasion de présenter. J’ai été tellement révolté que j’ai décidé ce jour-là de demander ma pension. Je ne voulais plus continuer dans ces conditions. »

Pourquoi cette demande a-t-elle été refusée selon vous ?

« Il faut poser la question au management de l’époque à l’INAMI et aux mutualités. Ce sont eux qui ont très fermement bloqué le transfert des médecins. »

Quelles sont les conséquences ?

« La facture des indemnités de maladie aurait pu être bien moins élevée. Si nous avions déjà disposé aujourd’hui d’une agence indépendante, notre pays ne compterait pas 576 000 malades de longue durée. Comprenez-moi bien : je ne plaide pas ici pour qu’on retire massivement les allocations. Celles et ceux qui sont en incapacité doivent être aidés et accompagnés, c’est évident. Mais il faut mieux déterminer qui est réellement capable de travailler ou pas. Et c’est précisément là que le bât blesse. HLN a récemment révélé l’existence d’une étude réalisée en 2020, où on apprend que l’INAMI ne conteste la décision des médecins-conseils que dans 2 % des demandes de reconnaissance d’invalidité. Pourtant, l’échantillon analysé montre qu’une contestation aurait été possible dans 59 % des cas. C’est tout de même le signe que quelque chose ne fonctionne pas correctement. »

Les mutualités ont qualifié cette étude de méthodologiquement incorrecte. Qu’en pensez-vous ?

« Il y a effectivement des remarques à faire sur l’approche méthodologique de cette étude. Mais l’écart entre 59 % et 2 % est tellement énorme qu’il ne peut pas s’expliquer uniquement par la méthodologie. Ce rapport met bel et bien un problème en lumière. »

Êtes-vous surpris que ce rapport ait été enterré pendant des années avant d’être transmis au ministre en 2024 ?

« Non. Ce rapport révèle beaucoup de choses qu’on cherchait déjà à taire pendant ma carrière, dont le fait que les médecins-conseils ne disposent pas des moyens nécessaires pour faire correctement leur travail et le rôle joué par les mutualités dans cette équation. Sans parler de la nécessité de revoir la définition même de l’incapacité de travail, qui est tellement vague qu’elle laisse trop de place à l’interprétation. Résultat : certaines personnes sont injustement reconnues comme malades de longue durée, tandis que d’autres sont refusées à tort. »

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Les mutualités contestent exercer une influence sur les médecins-conseils. Elles affirment qu’une démarcation nette sépare les médecins du reste de l’organisation.

« C’est faux. Les directeurs médicaux des mutualités siègent dans tous les organes importants de l’INAMI. Ils participent aux décisions concernant le recrutement des médecins-conseils et la manière dont ceux-ci doivent travailler. Ils peuvent aussi les sanctionner, voire leur retirer leur agrément. Ces directeurs médicaux disposent donc d’un pouvoir considérable sur les médecins et sur la façon dont ils exercent leur métier. Par ailleurs, le manque d’indépendance se manifeste aussi de manière beaucoup plus subtile. Je me demande par exemple si les médecins-conseils sont correctement informés par leurs directeurs des règles de l’INAMI en matière d’incapacité de travail.

Les gens n’ont pas idée de l’étendue de la sphère d’influence des mutualités au sein de l’INAMI. Pendant toute ma carrière, j’ai vu les décisions importantes être d’abord soumises à leur approbation. Si quelqu’un issu d’une mutualité ne donnait pas son feu vert, très peu de choses avançaient.

Les hauts responsables de l’INAMI ont d’ailleurs tous une couleur politique. Lorsque j’y travaillais, l’administrateur général provenait du pilier chrétien. Le directeur du service de contrôle de l’INAMI également. Les socialistes, eux, fournissaient le responsable du service chargé de la reconnaissance des invalidités. Comme partout, ces postes de haut niveau sont répartis entre les partis politiques. Cela n’a rien de nouveau, mais à l’INAMI, ces partis sont aussi liés aux piliers, notamment aux mutualités. Autrement dit : l’INAMI fixe les règles que doivent appliquer les mutualités, mais ces mutualités sont elles-mêmes extrêmement influentes au sein de l’INAMI. »

Pourquoi, selon vous, les mutualités tiennent-elles autant à conserver le contrôle des malades de longue durée ?

« Il faudrait leur poser la question. Il y a manifestement des avantages à cela, sinon elles ne se battraient pas avec autant d’acharnement. J’imagine qu’il est plus confortable d’avoir soi-même la main sur les médecins chargés de contrôler ses propres affiliés. Cela permet aussi d’exercer davantage d’influence sur la politique menée et sur sa mise en œuvre lorsque ces médecins sont vos employés.

Et il y a un enjeu plus large encore. Nous parlons ici de piliers qui englobent aussi des syndicats et des partis politiques. Ceux-ci ont des membres et des électeurs qu’ils souhaitent satisfaire. Les mutualités sont en outre partiellement rémunérées pour organiser ce contrôle. »

Existe-t-il malgré tout des arguments rationnels pour maintenir les médecins-conseils au sein des mutualités ?

« Personnellement, je n’en vois aucun. Aujourd’hui, un peu plus de trois cents médecins sont répartis entre cinq mutualités différentes, où ils effectuent pourtant exactement le même travail pour des employeurs distincts. Il serait plus efficace et moins coûteux de les regrouper sous une seule autorité.
Cela permettrait également à l’INAMI de fonctionner plus efficacement. Aujourd’hui, des dizaines de médecins et de fonctionnaires sont nécessaires pour contrôler le travail des mutualités. On organise donc un contrôle du contrôle.

Je ne suis d’ailleurs pas le seul à le penser. En 2018, la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique de l’époque, Maggie De Block, a créé le ‘Collège national de médecine d’assurance sociale’. Dans son rapport annuel de décembre 2020, ce collège concluait déjà que les médecins-conseils devaient être intégrés dans une agence indépendante. Et ce collège réunissait des professeurs d’université, d’anciens fonctionnaires, mais aussi des collaborateurs des mutualités. »

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Cette recommandation sommeille pourtant depuis des années dans les tiroirs du ministère. Pourquoi, selon vous, Frank Vandenbroucke n’a toujours rien fait ?

« Il faudrait lui poser la question. Il reste frappant de constater que cette recommandation a été discrètement reléguée dans une annexe du rapport annuel. On peut légitimement se demander si c’est le fruit du hasard. »

Le ministre affirme qu’il faudrait au moins cinq ans pour créer une nouvelle agence indépendante. A-t-il raison ?

« Non. J’ai moi-même créé le Fonds des accidents médicaux en deux ans. L’AFCN (Agence fédérale de contrôle nucléaire) a également été mise sur pied en deux ans. Ici, ce serait même plus simple encore. Pour le Fonds des accidents médicaux et l’AFCN, il fallait d’abord recruter du personnel. Dans ce cas-ci, il s’agit simplement de transférer des médecins vers un autre employeur.
Bien sûr, certaines personnes préféreront ne pas suivre le mouvement, mais ce n’est pas dramatique. Si tout était regroupé au sein d’une seule agence, vous n’auriez probablement plus besoin de trois cents médecins. Et tout le reste pourrait rester en l’état. Les mutualités continueraient donc à jouer leur rôle d’organisme payeur et de défenseur de leurs affiliés. »

Le ministre a déclaré dans une interview qu’il ne croyait pas que les médecins évalueraient mieux les malades de longue durée au sein d’une agence indépendante.

« Il se trompe. Parmi les trois cents médecins actuels, il serait possible de sélectionner les meilleurs. Ces médecins pourraient ensuite être mieux encadrés afin d’appliquer plus rigoureusement les directives de l’INAMI. Cela aurait un effet bien plus tangible sur les chiffres que toutes les autres mesures qu’il met aujourd’hui en place. »

Une audition réunissant la direction de l’INAMI et les mutualités se tient ce lundi à la Chambre. Qu’en attendez-vous ?

« Pas grand-chose. On va nous expliquer que le contrôle des incapacités de travail s’est déjà fortement amélioré. Mais la vérité, c’est qu’aucune nouvelle mesure n’aura réellement d’effet tant qu’elle devra être appliquée par des médecins travaillant sous la bannière des mutualités.
J’espère simplement que davantage d’anciens confrères et consœurs, ainsi que de médecins-conseils, trouveront le courage de le dire publiquement. »